BẠN VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 

MỘT SỐ QUY ĐỊNH CHUNG CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm y tế xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Ngày 14 tháng 11 năm 2008 tại kỳ họp thứ tư Quốc hội khoá 12 đã thông qua Luật bảo hiểm y tế, đây là một đạo luật quan trọng nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa và quá trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, đồng thời tạo hành lang pháp lý thuận lợi cho công tác bảo hiểm y tế trong giai đoạn tới, góp phần tích cực vào việc thực hiện thành công sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Luật bảo hiểm y tế  có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2009  gồm 10 chương, 52  điều.

Ngày 13/6/2014, tại Kỳ họp thứ 7, Quốc hội Khóa 13 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 (sau đây gọi tắt là Luật sửa đổi, bổ sung).  Luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015.

Theo quy định của Luật: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”. Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật này đều tham gia bảo hiểm y tế.

MỘT SỐ NỘI DUNG CỤ THỂ:

1.  Phạm vi điều chỉnh và đối tượng áp dụng:  Luật  bảo hiểm y tế quy định về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng bảo hiểm y tế; thẻ bảo hiểm y tế; phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; tổ chức khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế; thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; quỹ bảo hiểm y tế; quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế. Luật này áp dụng đối với tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức, cá nhân nước ngoài tại Việt Nam có liên quan đến bảo hiểm y tế.  Luật này không áp dụng đối với bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh.

2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

3. Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về bảo hiểm y tế

Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây: Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này; Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế. Ngoài việc thực hiện trách nhiệm quy định này, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương còn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định tại khoản 2 Điều 35 của Luật này.

4. Các hành vi bị nghiêm cấm (Điều 11)

- Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ theo quy định của Luật này.

- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.

- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.

- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.

- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.

- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

5. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế :

Luật đã quy định cụ thể 24 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và quy định Chính phủ tùy tình hình cụ thể quyết định thêm nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Trong 24 nhóm đối tượng đã được xác định cụ thể là:

- 06 nhóm đối tượng phải tự đóng tiền mua bảo hiểm y tế: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Trong đó, người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên chỉ phải đóng 1/3 số tiền mua bảo hiểm y tế, 2/3 số tiền còn lại sẽ do người sử dụng lao động đóng. Các đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; người làn nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp nếu có mức sống trung bình sẽ được Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng bảo hiểm y tế.

- 05 nhóm đối tượng sẽ do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng 100% tiền mua bảo hiểm y tế: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

- 11 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng 100% tiền mua bảo hiểm y tế đó là trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đang đương nhiệm; người nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bảo trợ xã hội; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.

- 01 nhóm đối tượng sẽ do người lao động đóng đó là thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.

- 01 nhóm đối tượng sẽ do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng là người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.

6. Về thẻ bảo hiểm y tế: Quy định này gồm 5 điều (từ Điều 16 đến Điều 20) quy định về thẻ bảo hiểm y tế; cấp thẻ bảo hiểm y tế; cấp lại thẻ bảo hiểm y tế; đổi thẻ bảo hiểm y tế và thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế. Luật đã nhóm các quy định liên quan đến thẻ bảo hiểm y tế thành một chương riêng, trong đó quy định rất cụ thể về thời điểm có giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, hồ sơ, trình tự, thủ tục cấp mới, cấp lại, đổi thẻ bảo hiểm y tế. Để chống lại các hành vi gian lận liên quan đến việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, Luật đã đưa ra các quy định về các trường hợp phải thu hồi và hủy thẻ bảo hiểm y tế cũng như thời gian và nguyên tắc xử lý trong các trường hợp có vi phạm, cụ thể như sau:

- Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi và hủy bỏ trong trường hợp sau:

+ Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

+ Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.

- Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật

7. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;  Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

8. Mức hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này; 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

 Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

 Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.

9. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế:   Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. Khám sức khỏe. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

BẠN VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH

          * Phương thức đóng

          - Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế tại nơi cư trú thông qua đại lý thu (đại lý thu ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn, đại lý thu bưu điện, đại lý thu công ty bảo hiểm PVI huế).

          - Trường hợp đóng đúng kỳ đã đăng ký, khi nhà nước có thay đổi mức lương cơ sở, tỷ lệ đóng thì không phải đóng phần chênh lệch do thay đổi mức lương cơ sở, tỷ lệ đóng;

          * Thẻ bảo hiểm y tế

          Thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng 12 tháng tương ứng với số tiền đóng bảo hiểm y tế như trên.

          Tham gia lần đầu hoặc không liên tục (gián đoạn quá 3 tháng trong năm tài chính, thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền (ngày ghi trên biên lai thu tiền).

           * Hồ sơ tham gia

          Danh sách hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế (mẫu DK01).

          * Quyền lợi người tham gia   

          Được chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu gần nơi cư trú.

          - Được KHÁM CHỮA BỆNH, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau. Trường hợp cấp cứu, tai nạn, người có thẻ bảo hiểm y tế được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, kể cả ở ngoại tỉnh.

          - Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi KHÁM CHỮA BỆNH được hưởng các quyền lợi cơ bản sau:

           Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

          - Mức hưởng theo chế độ bảo hiểm y tế:

          + Khi KHÁM CHỮA BỆNH đúng quy định:

           *  Được thanh toán 100% chi phí khi:

-  KHÁM CHỮA BỆNH tại tuyến xã.

-  Chi phí khám chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở hiện hành cho một lần khám, chữa bệnh ở các tuyến trên (hiện tại là 181.500 đồng, từ 01/7/2018: 208.500đ).

          - Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (7.800.000đ, từ 01/7/2018: 8.340.000đ), trừ trường hợp đi khám bệnh bệnh không đúng tuyến.

          * Được thanh toán 80% chi phí, phần 20% còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KHÁM CHỮA BỆNH.

          - Khi đi KHÁM CHỮA BỆNH đúng quy định, có sử dụng DỊCH VỤ KỸ THUẬT cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí nhưng không vượt quá 45 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng DỊCH VỤ KỸ THUẬT đó (58.500.000đ từ 01/7/2018: 62.550.000đ).

          - Khi người tham gia bảo hiểm y tế đi KHÁM CHỮA BỆNH không đúng nơi ĐKBĐ, vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu) nhưng có trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh thì được thanh toán:

* Mức hưởng khi khám chữa bệnh không đúng quy định

          - Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KHÁM CHỮA BỆNH bảo hiểm y tế hoặc đi khám chữa bệnh nhưng không đủ thủ tục khám chữa bệnh theo quy định: người bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế và bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo mức quy định. Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại khoản 3, điều 16, thông tư liên tịch số 41 năm 2014 của Bộ Tài Chính.

* Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

          -  Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

          - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

          -  Khám sức khỏe.

          - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

          - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

          - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

          - Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

          - Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

          - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

          - Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

          - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

          - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

LÊ XUÂN HÙNG